[별지 제6호서식]

사용허가취소 및 사용료반환 신청서 No.
	신청인	주 소	(☎ )
		성 명		생년월일
		단 체 명 (대 표 자)		관 계
	허가내용	사용허가시설 (프로그램명)		허 가 번 호 (사용권번호)
		사용일시	년 월 일( 시 분)부터 년 월 일( 시 분)까지
		사 용 료		수 납 일	년 월 일
	허 가 신 청 취 소 사 유
	반환금 산출내역			반환금액	금 원 (￦ )
	입 금 계 좌		◦ 은 행 명 : ◦ 계좌번호 : ◦ 예금주명 :
	위와 같이 「인천광역시 중구 국민체육센터 관리 운영에 관한 조례」 제5조 및 같은 조례 시행규칙 제3조에 따라 사용허가취소 및 사용료반환을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (인) 인천광역시중구청장 귀하
	주) 굵은 선란은 수납기관의 담당자가 기재한다.